組合員名

組合員番号

勤務先

保障を受けられる方(被保険者)のお名前

続柄

• 本人
• 配偶者
• 子供

病名

三大疾病の場合：悪性新生物(がん)、急性心筋梗塞、脳卒中

入院の有無

• 入院有り
• 入院無し

入院期間(予定を含む)

手術の有無

• 手術有り
• 手術無し

手術名称

Ｋコード（お分かりになる場合）

他社(共済)でのご請求の有無

• 有り
• 無し

ご入力内容について学校生協よりお問い合わせさせていただくことがございます。その際のご連絡先をご選択ください。

• 勤務先
• 携帯電話
• 自宅
• その他

上記で選択された電話番号をご入力ください。

ご請求関係書類のお届け先をご選択ください。

• 勤務先
• 自宅
• その他

お届け先住所

お届け先電話番号

お届け先が「その他」の場合の宛名

メールアドレスを入力してください

※セキュリティ強化のためチェックを入れてください

上記内容で間違いないかお確かめください。よろしければ「送信」ボタンを押してください。