学校生協指定店利用カード申込フォーム

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学校生協指定店のガソリンスタンド及び東武宇都宮百貨店をご利用の際は
「指定店利用カード」が必要となります。
組合員１人につき最大で２枚まで発行可能です。
下記入力フォームに必要事項をご入力のうえ、お申し込みください。

※カード発行には約１０日かかります。ご了承ください。
※申込時にお預かりする個人情報は、請求業務等に利用させていただきます。

所属名
組合員名
組合員コード
カード申込み枚数
カードお届け先
住所
電話番号
メールアドレスを入力してください

※セキュリティ強化のためチェックを入れてください

上記内容で間違いないかお確かめください。よろしければ「送信」ボタンを押してください。

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