両毛丸善　ガソリンカード申込フォーム

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栃木県・群馬県・埼玉県にある両毛丸善のスタンドで給油可能です。
ガソリンスタンドにつきましてはこちらをご覧ください。

※組合員お一人様３枚まで申込み可能です。
※カード発行には約３週間かかります。ご了承ください。
※申込時にお預かりする個人情報は、請求業務に利用させていただきます。その場合、個人情報を両毛丸善㈱に提供させていただきます。

所属名
組合員名（漢字）
組合員名（カナ）
組合員コード
カード申込み枚数
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