NEZASサービス(新庄)　ガソリンカード申込フォーム

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宇都宮市・那須烏山市を中心に合計８店舗の直営SS。
ガソリン類、灯油以外に一部のSSで販売している商品も利用できます。
ガソリンスタンドにつきましてはこちらをご覧ください。

※組合員お一人様３枚まで申込み可能です。
※カード発行には約３週間かかります。ご了承ください。
※申込時にお預かりする個人情報は、請求業務に利用させていただきます。その場合、個人情報を㈱NEZASに提供させていただきます。

所属名
組合員名（漢字）
組合員名（カナ）
組合員コード
カード申込み枚数
カードお届け先
住所
電話番号
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上記内容で間違いないかお確かめください。よろしければ「送信」ボタンを押してください。

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